游剑明医生的科普号

湛江中心人民医院 游剑明 2009年的牛年春节------在这全中国及世界华人喜庆的一天,值此新春之际,我衷心祝愿各位医学同道和广大伤病员新春大吉!身体健康!万事如意!祝愿中国的医疗改革能预期成功!在这万民共庆的日子里,有多少的医务人员在节假日里象人民子弟兵一样,坚守在自己的岗位,守护在伤病员身旁,在手术台上,在救护车旁,在急诊室里,在病房中.......都有医务人员的身影.医务人员同样有家,同样要吃人间烟火.不能在家孝敬父母、照顾妻儿，而却在医院保护着病人的安全。在“白衣天使”这一美名之下却有着多少的酸甜苦辣？试问世界上还有比这更可爱的人吗？虽然队伍里有个别沾染了铜臭的人，但也抹杀不了整个团队的光辉！祝愿他们在新的一年中再创辉煌！ 同样，我们也要换位思考。广大的伤病员受着病痛的折磨，有相当一部分人的钱袋枯竭，在当前世界金融危机的影响下，经济不发达，有个别人甚至为交不起昂贵的医疗费而倾家荡产；在广大的贫困农村、山区中有多少人由于没钱而看不起病？看病难、看病贵的问题始终未能很好的解决。但是我们相信在党和政府的正确领导下，这个问题肯定会解决的。要知道，病人是医务人员的衣食父母官。没有了病人，医院是要关门的。是病人创造了医生的伟大！所以说，医生和病人是相辅相成的，谁也离不开谁。在这新春佳节时，衷心祝愿医患和谐！

强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关节强直。AS的病因未明。好发于青壮年，男多于女，约10-14：1。有明显的家族史。 临床表现：开始多为不明原因的腰痛和骶髂关节痛，伴晨僵，休息后缓解。病情逐渐向上发展，出现胸背痛，胸肋关节僵硬，胸廓扩张活动受限，脊柱活动受限、僵直。严重者出驼背和双膝屈曲。体查骶髂关节压痛，脊柱僵直，双髋关节受累，可呈摇摆步态。 X线表现具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级为正常，Ⅰ级可疑，Ⅱ级有轻度骶髂关节炎，Ⅲ级有中度骶髂关节炎，Ⅳ级为关节融合强直。晚期脊柱骨质、韧带出现钙化，呈竹节样改变。CT或MR可协助诊断。 实验室检查：活动期患者可见血沉增快，C~反应蛋白增高及贫血。类风湿因子阴性和免疫球蛋白升高。 治疗：早期以对症治疗和预防畸形为主，应用非甾体类药物（NSAIDS），柳氮磺吡啶、糖皮质激素、甲氨蝶呤等药物治疗。中晚期患者脊柱强直，可行腰背肌、骶棘肌、臀肌剥离，棘上、棘间韧带破坏及脊神经返支压榨手术，解决局部疼痛症状。髋关节受累强直和畸形致残者，可行人工全髋关节置换术。

游剑明, 杨雪英, 饶 新, 罗玉琛, 黄振强, 陈 劲, 符彦基(广东省湛江中心人民医院, 广东湛江524037)摘要: 目的 了解创伤患者开放伤口合并细菌感染的情况。方法 回顾性分析了我院1994 年9 月～2002 年6 月收治的109 例患者的临床资料。结果 感染率占总外伤住院患者的3.4%, 感染患者为车祸伤、Ⅲ类开放伤口及青壮年、男性多见;急诊手术术后感染多见于择期手术,病原菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌多见;所有患者均使用抗生素,最多11 种,最少为2 种,其中> 三联占15.6% 。结论 分析了开放伤口术后感染的危险因素,讨论了清创术的重要性及伤口感染后的处理。关键词: 开放伤口; 感染; 监测; 治疗OpenWoundPatientswithInfection:SurveillanceandTreatmentYOUJian 2ming,YANGXue 2ying,RAOXin,LUOYu 2chen,HUANGZhen 2qiang,CHENJin,FUYan 2ji( Zhan gjian g Medical Center , Zhan jian g , Guan gdon g 524037 , China )Abstract:OBJECTIVE Tounderstandtheconditionoftheo penwoundandtheinfectionintraumatic patients. METH2ODS Atotalof109casesin patientswithtraumaticdiseasesfromSe pt1994toJune2002were retrospectively analyzed.RESULTSThetotalinfectionratewas3.4%.Mostofthese patientswereintheir primeoflifeandmaleasaresultoftrafficaccident.Themain patho genswere Pseudomonas aeru ginosa , Sta phylococcus aureus , Escherichia coli , Acineto 2bacter baumannii , etc.All patientshadantibiotics,Themostkindswere11,theleastwas2,15.6% patientshadmorethan3kindantibiotics. CONCLUSIONSTheriskfactorofo penwoundand postoperativeinfectionwereanal yzed.Theim portanceofdebridementandtreatmentofwoundinfectionwere discussed.Keywords: Openwound;Infection;Surveillance;Treatment 开放伤口合并细菌感染是创伤骨科治疗上的一个难题[123] 。随着工农业生产的发展,交通运输的繁忙,创伤患者逐年增多。现就我院创伤骨科于1994 年9 月～2002 年6 月,收治的109 例开放伤口合并细菌感染的患者疗效回顾性分析如下。1 材料与方法1. 1 研究对象 我院创伤骨科于1994 年9 月～2002 年6 月,收治的109 例开放伤口合并细菌感染的患者,进行细菌学监测及治疗。1. 2 调查方法 根据医院病案室资料,采用回顾性调查方法,进行综合分析。根据《医院感染诊断标准》而明确诊断。2 结 果2. 1 术后伤口感染的相关因素与构成比 见表1 。2. 2 各种手术术后伤口感染的构成比 见表2 。表1 术后伤口感染的相关因素与构成比-----------------------------------------------------------------------相关因素 感染人数 构成比( %)-----------------------------------------------------------------------创伤病因 车祸伤 59 54.13 重物压砸伤 19 17.43 堕落伤 12 11.01 刀枪伤 10 9.17 机器伤 9 8.26伤口类型 Ⅱ类 41 37.61 Ⅲ类 68 62.39性别 男 89 81.65 女 20 18.35年龄 5～14 6 5.50(岁) 15～59 94 86.24 60～77 9 8.26手术性质 急诊 100 91.74 Ⅱ期 9 8.262. 3 开放伤口术后切口分泌物培养结果 63 例患者进行切口分泌物培养阳性,阳性率为57.8%, 有的患者伤口为混合细菌感染,其中两种细菌混合感染3 例,3 种细菌感染2 例,见表3 。2. 4 手术后感染患者的抗生素使用与构成比 见表4 。表2 各种手术术后伤口感染的构成比------------------------------------------------------------------------- 手术名称 感染人数 构成比( %)-------------------------------------------------------------------------软组织手术 31 28.44钢板内固定术 26 23.85髓内针固定术 20 18.35植皮术 15 13.76多发伤Ⅱ期手术 9 8.26截肢(指) 术 8 7.34--------------------------------------------------------------------表3 开放伤口术后切口分泌物培养结果------------------------------------------------------------------- 细菌名称 菌株数构成比( %)-----------------------------------------------------------------铜绿假单胞菌1219.05金黄色葡萄球菌 1117.46大肠埃希菌 914.29鲍曼不动杆菌 812.70阴沟肠杆菌 812.70表皮葡萄球菌 6 9.52肺炎克雷伯菌 57.93奇异变形杆菌 23.17聚团肠杆菌 1 1.59弗劳地枸橼酸杆菌 1 1.59-------------------------------------------------------------------------表4 手术后感染患者的抗生素使用与构成------------------------------------------------------------------------项 目 例数 构成比( %)-------------------------------------------------------------------------用药指征 预防 64 58.72 治疗 45 41.28联合用药 二联 50 45.87 三联 4238.53 > 三联 17 15.60术后常规用药时间 5～7 56 51.38 (d) 8～14 41 37.61 >151211.01-------------------------------------------------------------------------3 讨 论3. 1 开放伤口术后感染的危险因素 导致骨伤患者术后的感染因素很多,对骨科医生仍是面临的一个重大挑战。患者的相关因素[427] : (1) 营养不良;(2) 免疫功能差; (3) 远处的感染灶 .医疗相关的因素: (1) 皮肤与伤口的处理; (2) 手术室的环境; (3) 预防性抗生素的应用; (4) 手术技术; (5) 导致感染的治疗错误,如开放性骨折的处理不当。本组感染患者为车祸伤、Ⅲ类开放伤口及青壮年、男性多见,急诊手术术后感染多于择期手术。所有患者均使用抗生素,使用抗生素最多为11 种,最少为两种,其中>3联占15.6%, 使用最长天数为60d, 最短为5d, 使用最多为头孢类,其次为青霉素类及氨基糖苷类、甲硝唑等。病原菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌多见。感染率占外伤住院患者的3.4% 。3. 2 清创术的重要性及伤口感染后的处理 对于有开放伤口的患者,急诊入院后,首次的急诊清创术很重要。因为伤口感染增加了患者的痛苦和经济负担,医生在临床治疗上也增加了很多困难。所以,重在预防。我们应当正确掌握清创术的适应证;清创的时机与方法、严格无菌技术,既要把开放伤口的坏死组织清除掉,又要最大限度地保留有生机的组织,严格掌握骨折的骨内固定术的手术指征,争取伤口的Ⅰ期愈合。一旦发生伤口感染,及时开创引流,清除坏死组织,进行伤口分泌物细菌培养及药敏试验,选用联合、强效的抗生素。加强抗感染,同时加强营养支持疗法,提高患者的免疫力,必要时取出骨折内固定物,改用其他方式治疗。我们提倡中西医结合的治疗方法,权衡利弊,取长补短。合理使用抗生素,以免菌群失调,引致医源性二重感染。参考文献:[1] 陈萍,刘丁,邓光贵. 创伤患者在医院感染危险因素研究[J].中华医院感染学杂志,1999,5 (2) :74276.[2] 吕一欣,任南,徐香华.1281 例骨科手术患者术后医院感染调查与分析[J]. 中华医院感染学杂志,1997,5 (2) :89290.[3] 左武,蔡璇,朱琴,等. 医院手术切口感染的病原菌分布及耐药性检测[J]. 中华医院感染学杂志,2002,8 (8) :6302631.[4] 何瑾玢,李卿,江金燕.101 例普外科手术切口感染调查及分析[J]. 中华医院感染学杂志,2002,2 (2) :1102111.[5] 曹青芝,雷丽,孙伟华. 颌面外科手术患者医院调查分析[J].中华医院感染学杂志,2002,2 (2) :1142115.[6] 赵松,李文雄,陈惠德,等. 外科危重患者与抗生素相关性腹泻[J]. 中华医院感染学杂志,2001,11 (3) :1612162.[7] 王红军,孙晓智. 开放骨折内固定术后感染26 例治疗分析[J]. 中华医院感染学杂志,2000,10 (1) :37.

2010年的国庆节到来了。我的医疗工作忙碌了一天后，晚上坐在电脑前思绪万千：嫦娥二号择机升空，祖国日益强大。我们作为医务工作者，应以实际行动迎接国庆。我想，无论平时医疗工作多苦、多累，无论是顺境或逆境，都矢志不移，全心全意为伤病员服务。祖国母亲身躯伟大，但也有一些疾病，如贫穷和落后。需要广大的中国人民把祖国建设好。要捍卫中国的领土主权！向中国渔民学习！钓鱼台海域历来都是中国的领海，中国渔民在自己的领海捕鱼是合法的！我们盼望祖国早日制造出航母。更好地保卫祖国、保卫和平！祝祖国日益繁荣富强！ 游剑明

祖国万岁----------节日感想今天是中华人民共和国成立60周年的大喜日子。我因为救治病人而通宵工作,在急诊手术室迎来了早晨的一轮朝霞, 迎来了祖国60年华诞的喜庆日子.抬头看窗外,只见一轮红日冉冉东升,新的一天开始了。下班后回到家,洗脸漱口,吃了二个馒头,打开电视,刚好赶上祖国首都北京的祖国60年华诞阅兵式及群众欢庆大游行的实况转播.我们的祖国从弱到强,蒸蒸日上,节目结束时打出了祖国万岁的横幅.这充分表达了全国人民的共同心声.我们的祖国日益繁荣富强,我们的国防力量日益强大,我国的先进武器装备一一亮相,中国人民解放军是祖国的忠诚卫士!我想,我们医务人员在节日里坚守岗位,不能休息,为保护广大人民群众的健康而辛勤工作,我们是捍卫人民群众身体健康的卫士!在这喜庆日子里,医务人员也和全国人民一样,同声高呼:祖国万岁!

36例股骨髁上粉碎性骨折手术疗效观察湛江中心人民医院（广东.湛江 524037）游剑明、罗玉琛、饶新、陈智摘要：目的：观察股骨髁上粉碎性骨折手术疗效。方法：行手术切开复位+加压钢板+松质骨螺丝钉内固定术，其中植骨3例。结果：36例均骨性愈合。随访时间2-6年，平均2.5年。1例开放伤口迟缓性感染合并骨髓炎,4例并发膝关节僵硬，经二期手术治疗后,治愈。钢板取出时间：12—26月，平均18月。膝关节功能检查：根据hohl对膝关节功能评分评定治疗效果。包括膝关节伸直程度、活动度、内外翻角度，行走距离及疼痛程度，其中优18例，占 50%，良12例，占33.33 %，中5例，占13.89 %，差1例，占2.78 %。结论：股骨髁上粉碎性骨折及早手术疗效是优良的，有效地防治了病人肢体的伤残。关键词: 股骨髁上骨折、手术、疗效、观察36 cases of comminuted fractures of femur surgery on observationCenter People's Hospital, Zhanjiang (Guangdong. Zhanjiang 524037You jian-ming luo yu-chen rao xing chen zhiAbstract: Objective: To observe the femoral condyle on surgical treatment of comminuted fracture. Methods: Open reduction surgery + compression plate + cancellous bone screw fixation, one of three cases of bone grafting. Results: 36 cases of bone healing are. 2-6 years of follow-up period, an average of 2.5 years. Example 1 infection of open wounds slow merger osteomyelitis, 4 cases of stiffness of knee joint complicated by the second phase after surgery, cure. Plate out of time :12-26 months, an average of 18 months. Knee function test: In accordance with the knee function score hohl of therapeutic effect evaluation. Including the degree of knee extension, activity, inside and outside the double point of view, walking distance and pain, one of 18 cases of excellent, 50%, good in 12 cases, accounting for 33.33%, in five cases, accounting for 13.89%, bad Example 1, accounting for 2.78%. Conclusion: Comminuted femoral condyle on the early surgical treatment are excellent, effective prevention and treatment of physically disabled patients.Key words: femoral condyle fracture surgery, efficacy was observed股骨髁上粉碎性骨折是临床上常见的骨折。近年来，随着交通、建筑业的高速发展，该骨折逐年增多。如治疗不当，可引起关节畸形和病残。我院于1998年2月—2006年9月，共收治36例股骨髁上粉碎性骨折病人进行了手术治疗，取得了良好的疗效，现总结如下：1． 临床资料：本组36例，男27例，女9例，年龄18—65岁，平均32岁。骨折病因：车祸伤22例，高处坠落伤8例，棍棒打击伤6例。骨折分型：A型：6例；B型：18例；C型：12例。其中开放性损伤25例，闭合性损伤11例，合并多处骨折5例，血气胸1例，脾破裂伤1例。2． 治疗方法：开放性创伤者常规行伤口清创术。先用肥皂水刷洗伤口周围2次，再用生理盐水、双氧水、生理盐水、稀碘伏反复冲洗伤口2次，常规消毒铺巾。手术切口取股骨下段外侧切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿股外侧肌及股直肌间隙进入，切开股中间肌，暴露骨折部位。36例均行手术切开复位+加压钢板+松质骨螺丝钉内固定术，其中植骨3例。其中多处骨折分期手术5例，左胸腔闭式负压引流术1例，脾切除术1例。1例开放伤口迟缓性感染合并骨髓炎,经清创和局部灌注术；4例并发膝关节僵硬，经二期行股四头肌成形手术治疗。3． 术后处理：术后常规石膏托外固定制动4-6周，术后2周行CPM机+红外线仪治疗，术后10-14周扶拐下地练习不负重走路。4． 治疗结果：36例均骨性愈合。随访时间2—6年，平均2.5年。1例开放伤口迟缓性感染合并骨髓炎,经清创和局部灌注术治疗后,治愈。4例并发膝关节僵硬，经二期行股四头肌成形手术治疗后,治愈。钢板取出时间：12—26月，平均18月。膝关节功能检查：根据hohl对膝关节功能评分评定[1]治疗效果。包括膝关节伸直程度、活动度、内外翻角度，行走距离及疼痛程度，分为优：关节活动范围≥1200，伸直受限00，内外翻<50，行走距离≥3000m，无疼痛；良：关节活动范围＜900，伸直受限00，内外翻＞50，行走距离≤100m，活动时偶有疼痛；中：关节活动范围＜750，伸直≥100，内外翻＞50，行走距离＜100m，活动时疼痛或休息时间歇性疼痛；差：关节活动范围＜450，伸直受限≥200，，内外翻＞50，扶拐行走活动休息时均有疼痛。本组病例：优18例，良12例，中5例，差1例。5． 讨论：5．1 股骨髁上粉碎性骨折的临床诊断与治疗方法的选择：股骨下端在腓肠肌起点以上2—4cm范围内发生的骨折，称为股骨髁上骨折[2]。多由间接暴力或直接暴力引起 。治疗复杂和困难，并发症多。如治疗不当，常发生膝内、外翻畸形，关节粘连挛缩，僵直及晚期继发骨关节炎等，影响膝关节的功能。治疗上可分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要是采用胫骨结节骨牵引至骨折愈合，一般牵引6—8周，但难以达到解剖复位，疗效不满意。手术治疗主要是切开复位，钢板内固定。内固定器材主要有动力髁螺钉（DCS）、逆行交锁钉加骨栓、矩形弹性髓内钉、950髁接骨板、解剖形钛钢板内固定、自动加压钢板加骨栓等。如何选择合理的治疗方法，可根据病人骨折的类型和现有内固定的器材、术者熟悉的手术方法去进行合理的选择，因人而异。5．2 股骨髁上粉碎性骨折部位周围的解剖特点和手术时机： 解剖特点:除关节囊外，附着在股骨髁上面的肌腱和韧带作为复杂的应力传递系统,维持了膝关节的功能和稳定。腓肠肌起点在股骨髁后方;交叉韧带位于髁间窝,腘肌腱进入股骨外髁, 股骨髁侧面是关节囊和增厚的侧副韧带起点。由于靠近神经血管，股骨远端骨折血管损伤约3%，而神经损伤约1%。股骨远端骨折出现半月板损伤和骨软骨骨折的比例为8%-12%，而伴有髌骨骨折者将近15%。手术时机：开放性骨折应急诊手术；闭合性骨折应在伤后2-7天内手术为宜；伴有多发性骨折的病人，依全身情况而定，依照“先救命，后治伤”的原则治疗。在病人身体条件允许的情况下，尽早手术固定骨折，便于患者护理和监控。5．3 早期关节功能锻练：关节僵硬是股骨髁上骨折术后常见的并发症。手术固定骨折为关节功能锻练奠定了良好的基础，术后早期CPM机行患膝关节功能锻练，可有效地防止膝关节僵硬，减轻疼痛，促进局部血液循环，减少局部肿胀，减少下肢静脉血栓的发生率[3]，有利于骨折的愈合，可以取得良好的疗效。参考文献：[1].荣国威等译，骨折内固定，第三版，北京：人民卫生出版社，1995.380-381。[2].陈孝平主编，石应康、段德生副主编，外科学，北京：人民卫生出版社，2002年2月第一版，2004年6月第4次印刷:978-979。[3].蔡平、庞滔、罗智盛，动力髁螺钉加一期植骨治疗股骨髁上粉碎性骨折49例分析，中国现代医药杂志，2008，vol 10,no2:33-34。

72例成人股骨头缺血性坏死行人工关节置换术后疗效观察游剑明，罗玉琛，陈智，饶新，李志丹，杨松华，肖俊枫，肖彦燊作者单位：524037 广东湛江中心人民医院骨二科 作者简介：游剑明（1960－），男，大学本科，学士学位，主任医师，研究方向：骨与关节创伤的救治。E-mail:you3157509@yahoo.cn【摘要】 目的 探讨成人股骨头缺血性坏死行人工关节置换术后的疗效。方法 回顾性地分析72例成人股骨头缺血性坏死患者行人工关节置换术后的疗效观察。其中男59例，女13例；年龄38～75岁，平均62岁，其中38～60岁18例，61～70岁47例，71～75岁7例。酒精性股骨头缺血性坏死32例，股骨颈骨折、髋关节脱位27例，皮质类固醇应用性股骨头缺血性坏死10例，原因不明3例。双侧股骨头坏死7例，单侧65例。全组合并有心血管病38例，慢性支气管炎6例。单纯人工股骨头置换术20例，人工全髋置换术52例，其中骨水泥型26例，非骨水泥型23例，混合型3例。二期人工关节翻修术4例。结果 72例全部治愈。其中合并人工关节脱位3 例，合并深静脉血栓形成 3 例，合并人工假体股骨柄断裂1例，合并应激性溃疡1例。随访时间：2年～10年6个月，平均5年6个月。Harris 评分由术前的40.3 分增加到术后的91.5分。结论 成人晚期股骨头缺血性坏死患者进行了人工髋关节置换术，疗效良好。【关键词】成人股骨头缺血性坏死；人工关节置换术；疗效；观察[中图分类号]R687-4 [文献标识码] [文章编号]1674－3806（2010）00－0000－00 doi:10.3969/j.issn.1674-3806.2010.00.00Postoperative effective observation of artificial hip arthroplasty in 72 adult patients with avascular necrosis of the femoral head YOU Jian-ming,LUO Yu-chen,CHEN Zhi et al.Center People‘s hospital,Zhanjiang,Guangdong 524037 China[Abstract]Objective To observe the postoperative effects of artificial joint in adult patients with avascular necrosis of the femoral head.Methods postoperative offects of artificial joint in 72 adult patients with avascular neorosis of the femoral head were retro - spectiveiy analyzed.Fifty-nine cases were male and 13 female aged 38～75 years,and 36～60 years old in 18 cases,61～70 years old in 47 cases,71～75 years old in 7 cases,with an average age of 62 years.Of them alcoholic avascular necrosis of the femoral head were diagnosed in 32 cases,femoral neck fracture and dislocation of the hip in 27 cases; avscular necrosis of the femoral head due to corticoids in 10 cases,unknown cause in 3 cases;double side osteonecrosis of femoral head in 7 cases,the one-side in 65 cases; 38 cases suffered from cardiovascular diseases and 6 cases suffered from chronic bronchitis.The types of the operation included prosthetic replacement for femoral head in 20 cases,total hip arthroplasty in 52 cases.Twenty-six cases were treated by cement total hip arthroplasty,23 cases were treated by cementless total hip arthroplasty,and 3 cases were treated bigmixed cement.of them were artificial joint rebuilt in 4 cases.Results the 72 cases were cured. Dislocation of artificial joint were found in 3 cases; deep vein thrombosis in 3 cases. Break off artifical femoral handle in 1 case;stress ulcer in 1 case. The folloe-up period ranged from 2 years to 10 years and 6 months,with an average of 5.6 years.The mean Harris hip score increased from 40.3 points before operation to 91.5 points after operation,Conclusion Effects of artificial hip arthroplasty for avascular necrosis of the femoral head are exallent.[Key words]Advanced Necrosis of the Femoral Head;Artificial hip arthroplasty ;Therapeutic effects;Observation成人股骨头缺血性坏死是一种可致残的严重影响病人生活质量的常见骨病，给病人带来了很大的痛苦。是我们面临的一个骨科难题。我院1997-02～2007-09共收治72例成人晚期股骨头缺血性坏死患者进行人工髋关节置换术，疗效良好。现总结如下：1资料与方法：1.1一般资料： 72例病人中，其中男59例，女17例；年龄38～75岁，平均62岁，其中38～60岁18例，61～70岁47例，71～75岁7例。酒精性股骨头缺血性坏死32列，股骨颈骨折、髋关节脱位27例，皮质类固醇应用性股骨头缺血性坏死10例，原因不明3例。双侧股骨头坏死7例，单侧65例。合并有心血管病38例，慢性支气管炎6例。1.2治疗方法: 手术类型：单纯人工股骨头置换术20例，人工全髋置换术52例，其中骨水泥型26例，非骨水泥型23例，混合型3例。人工翻修术4例。2治疗结果：72例全部治愈。随访时间：2年～10年6个月，平均5年6个月。Harris 评分由术前的40.3 分增加到术后的91.5分。合并人工关节脱位3 例，合并深静脉血栓形成 3 例，合并人工假体股骨柄断裂1例，合并应激性溃疡1例。3讨论：3.1成人股骨头坏死的发病机理与临床分型；成人股骨头坏死的病因：股骨颈骨折是最为常见的病因。股骨颈骨折后股骨头发生坏死的时间，一般认为绝大多数在骨折后1～5年。Tronso对股骨颈骨折数周内的疾病进行组织学观察，发现股骨头缺血坏死率竟达65%～85%，北京积水潭医院1979年报告46.8%,Treuz(1979)采用MRI检查,3年内缺血坏死率为47.4%[1]。髋关节脱位引起股骨头坏死率为10%～30%[1]。通过解剖学及组织病理学研究, 证实创伤性因素与股骨头血循环的破坏、坏死有着密切的关系。此外，目前认为与本病相关的非创伤性因素如酒精滥用, 吸烟, 皮质类固醇激素的应用等，其导致成人股骨头缺血性坏死的发病机理, 目前主要有以下几种说[2]:(1) 显微骨折与骨质疏松。Frost 认为股骨头的负重部位如果反复发生显微骨折, 将会导致局部微循环的改变, 造成该部位的缺血, 丧失修复重建能力而发生环死。(2) 原发性血管问题。该假说认为髋部血管的原发性病变是造成股骨头发生坏死的原因。(3) 脂肪栓塞。血管内脂肪栓塞作为骨坏死的可能原因，由Phemistor等首先提出，目前这种学说被多数人所接受。(4) 皮质类固醇激素的应用。(5) 凝血机制障碍。而过量饮酒引起酒精性股骨头缺血性坏死的机制，王义生等[3]采用灌胃法给予家兔烈性酒(含乙醇45 %) 10 ml/ (kg·d) 共1～6 个月,观察其血清学、肝脏和股骨头组织学变化。结果表明：⑴过量饮酒导致脂质代谢紊乱；⑵ 过量饮酒导致高脂血症和脂肪肝；⑶过量饮酒导致股骨头骨髓内脂肪细胞增殖肥大；⑷过量饮酒导致骨细胞脂肪变性；⑸过量饮酒导致骨质疏松。认为酒精性股骨头缺血性坏死是上述多种因素综合作用的结果。3.2成人股骨头坏死的治疗方法选择: 可分非手术治疗和手术治疗。本组72例患者都是Ⅲ～Ⅳ晚期病人，主要是进行了人工髋关节置换术的治疗方法。一般而言按年龄分:60岁以下非骨水泥全髋-骨质量好,生物相容性适宜。60～70岁为混合全髋。髋臼骨质量好,而股骨髓腔多有骨质疏松。70岁 以上多采用骨水泥全髋。臼与髓腔都存在严重骨质疏松容易发生松动下沉。按体质状态和是否合并内科疾病的轻重分:体质好,骨质量仍可,年龄虽然大,都可以选择混合髋或非骨水泥髋。反之,年龄虽然不是很大,但体弱多问题,并发其它病多,耐受能力差者仅用半髋也会取得较好的效果。总之,要因人而宜。根据不同的情况，作出不同的选择,采取更安全的方法,不能千篇一律。3.3人工股骨头坏死行人工关节置换并发症的防治: 人工股骨头坏死行人工关节置换术后出现的并发症有：如肺栓塞、感染、骨溶解、假体松动、假体下沉、断柄、骨折等。首先是假体周围骨溶解的问题。国内外学者从预防角度尝试了高绞联聚乙烯、第二代金属与金属、氧化铝陶瓷与陶瓷等最主要的三种关节面组合材料，希望能减少或消除聚乙烯磨损颗粒的产生，从原因上阻止骨溶解的产生。临床应用证明这些材料确实能较少骨溶解的产生，但是并未彻底消除骨溶解的产生，即使是金属与金属和陶瓷与陶瓷关节面也存在骨溶解问题。所以需要我们进行更深一步的研究，找到骨溶解的根本原因，彻底预防骨溶解.寻找非手术治疗骨溶解的手段，主要是通过抑制磨损颗粒引起的前期炎性信号的产生和传导，以及抗破骨细胞活性两个方向进行研究。已经证明 阿仑膦酸钠等具有抑制假体周围骨溶解的作用。手术治疗骨溶解方面的进展主要在非骨水泥固定假体方面，非骨水泥假体周围的骨溶解为扩张性的，患者可以在有很大范围的骨溶解情况下没有任何症状，出现症状后进行翻修是无争议的，但是这时往往骨缺损已经非常严重了，甚至出现骨盆不连续，给翻修手术造成很大困难 。其他影响人工关节效果的问题还有感染、关节不稳定、假体周围骨折等。曾经被称为灾难性并发症的感染,采用二期置换手术可以获得很好的效果，虽然需要耗费较多的金钱和时间，其中有关节面的含抗生素骨水泥临时占位器为获得术后满意功能起了很大作用。对有骨质疏松可疑的每一个患者,不要忘记抗骨质疏松治疗。参考文献1毛宾尧，主编 。人工髋关节外科学[M] 北京：人民卫生出版社， 2003：407-422.2 胡 军（综述）， 周江南（审校） 成人股骨头缺血性坏死研究的历史与现状[J] 中国矫形外科杂志, 2004,12(17):1337-1338.3 王义生 毛克亚 李月白等 酒精性股骨头缺血性坏死发病机理的实验研究[J] 中华骨科杂志, 1998,18(4)：231-233. [收稿日期2010－07－27] [本文编辑 ]

广东医学院附属湛江中心医院（广东 湛江 524037）游剑明 饶新 罗玉琛 廖兴华 陈劲 符彦基 多发损伤是创伤骨科治疗上的难题之一。特别是由于工业、交通及高层建筑等事业的发展，使致伤机会增多，多发严重损伤已成为城市人口致死或致残的主要原因之一[1]。现就我院创伤骨科从1998年10月至2004年6月收治的96例严重创伤病人。临床报道如下。 1.临床资料：l1.1.一般资料：本组96例，男71例，女25例，年龄3~78岁，其中3~14岁5例，15~25岁20例，26~59岁64例，60~78岁7例。按ISS评分标准，ISS分值 ≥16分62例， ≥25分34例。创伤原因：车祸伤60例，占62.50%，高处坠落伤18例，占18.75%，重物压砸伤12例，占12.50%，棍棒打伤5例，占5.21%，渔船撞伤1例，占1.04%，伤后就诊时间：1h~12d，平均4.5h。1.2.多发骨折及关节损伤的部位：l按蔡汝滨的评定标准[1]：将人体分为24个部位：头面、胸、骨盆、脊柱各为一个部位；双侧肩、肱骨干、肘、尺桡骨干、腕手；双侧髋、股骨干、膝、胫腓骨干、踝足。凡伤及上述两个或两个以上部位者称为多发骨与关节损伤。96例患者骨与关节损伤共337处，平均每人3.51处。（表一）1.2.多发骨折及关节损伤的部位： ———————————————----------------------------- 损伤部位 例（处）数 % ————————————————————————— 肩 5 1.48 肩胛骨 2 0.59 锁骨 25 7.4 肱骨 32 9.50 肘 7 2.08尺 桡骨 24 7.12 腕手 61.78 髋部 9 2.67股骨干 45 13.35膝部 12 3.56 胫腓 58 17.21踝足 23 6.83脊柱 22 6.53骨盆 25 7.42肋骨 17 5.04头面 25 7.42 —————————————————————————— 合计 337 100 ——————————————————-------------------1．3合并损伤及并发症l本组合并颅脑损伤18例，合并血气胸12例， 脾破裂2例，泌尿系损伤3例，合并脊髓损伤10例，合并周围神经损伤8例，血管损伤8例，脂肪栓塞 3例，ARDS5例，MOF1例，并发休克52例，并发创伤性精神病3例，应激性溃疡4例，眼球毁损伤1例，烫伤1例。l2．治疗方法的选择：本组96例患者共337处多发骨折及关节损伤，其中275处进行了手术治疗，62处保守治疗。2．1手术方法的选择：（表二）————————————————————————————手术方法 例（次）数 %—————————————————————————————钢板内固定术 88 32.00髓内针 47 17.09钢丝、螺钉 22 8.00脊柱内固定 8 2.91胸腔闭式引流 12 4.36植皮术 17 6.18骨牵引 33 12.00截肢（指） 8 2.91吻合血管 6 2.18探查、吻合神经 6 2.18肌皮瓣移位 13 4.73植骨术 7 2.55开颅血肿清除术 2 0.73脾切除术 2 0.73 气管切开术 3 1.09 眼球摘除术 1` 0.36 ————————————————————————————合计 275 100 -------------------------------------------------------------------------3．治疗结果：l治愈93例，治愈率96.88%，死亡3例，2例死于重度颅脑损伤并发ARDS，1例死于moF，死亡率 3.12%。4．讨论：l4.1.多发骨与关节损伤的特点：l 多发损伤是高能量的损伤，发病突然，受伤机制复杂，休克发生率高，创伤病情严重，并发症多，死亡率高等特点，常存在多发骨折及关节损伤。本组病人常见的创伤病因是：车祸占62.50%, 高处坠落伤占18.75%，重物压砸伤占12.50%，从受伤年龄来看，少年及老年人创伤病例少，青壮年为最多，男多于女。原因符合这年龄组为主要劳动力，社会活动多而广泛的特点。多发骨折常见部位： 胫腓骨、股骨干、肱骨、骨盆、锁骨、头面骨、尺桡骨、踝足、脊柱肋骨等，关节损伤常见部位：踝关节、膝关节、髋关节、肘关节、腕关节、肩关节。4.2.多发骨折的早期救治及术式选择：l 早期手术内固定在多发骨折治疗中具有显著优点，可以预防ARDS，脂肪栓塞及其他肺部并发症的发生，可以预防血栓性静脉炎及褥疮的发生，可获得良好的护理及早期康复治疗，防止肌肉萎缩及关节僵硬[2]，我们认为：早期手术内固定治疗多发骨折，有利于早期纠正休克，有利于整体护理，减轻患者的疼痛，减少并发症的发生，减少伤残。对于多发开放性骨折为主要伤的多发伤病人，我们改变了过去禁忌内固定的做法，主张早期在严格的清创下，选择性进行骨折内固定术，这样有利于抗感染及有利于病人早期活动，减少并发症的发生。本组患者进行 275例次手术治疗。 对于四肢长骨的骨折，我们选择加压钢板、各种髓内钉，克氏针等方法治疗，对于关节内骨折选择螺丝、钢丝等方法治疗。对于脊柱骨折合并截瘫患者，及时进行了椎板减压、脊柱内固定术等治疗。对于伴有严重软组织损伤的严重开放骨折，我们进行清创内固定骨折的同时，进行肌皮瓣移植、植皮术等术式修复创面。对于伴有血管、神经及肌腱损伤的患者，及时进行了血管、神经探查吻合及肌腱的修复。通过积极的抢救措施，挽救患者的生命，减少伤残，取得了良好的疗效。4.3.严重并发症的救治:伤后数小时内是严重多发伤伤员死亡的高峰，其主要原因为出血。因此，及时控制出血，减轻缺血缺氧损害在严重多发伤早期救治中至关重要[3]。本组病例常见的并发症是创伤性、出血性休克，占54.17%，严重合并症是颅脑损伤，血气胸、脾破裂，脊髓损伤、周围血管神经损伤、ARDS、moF、脂肪栓塞、应激性溃疡。对于合并严重颅内出血，肝脾破裂大出血患者，我们及时进行开颅清除血肿术，剖腹探查等止血治疗，本组2例患者进行了颅内血肿清除术，2例患者进行了脾切除术，挽救了患者的生命。4.4.术后的康复： 多发骨与关节损伤，早期施行骨折内固定,可以防止或减少脂肪栓塞或ARDS的发生。有利于防止严重合并症及器官衰竭，降低死亡率，并为后期功能恢复创造条件[1]。特别是在同一肢体的多发骨折，选择性行手术切开复位，施行坚强内固定，保持骨折的良好复位和稳定，早期进行肢体的功能锻炼。防止长期卧床导致肺感染，泌尿系感染，褥疮的发生，防止肢体肌肉废用性萎缩和关节僵硬，防止骨质疏松的发生，增加肢体局部的血液循环，促进骨折的愈合，为早日康复奠定了有利的基础。术后康复的原则是：在抢救生命平稳后，按照顺序渐进的原则，制定每个患者的整体康复计划，逐渐进行功能锻炼，可以辅助关节功能治疗仪、支具、按摩、理疗等措施，进行合理的综合治疗，达到早日康复的目的。

游剑明 沈翰焱 罗玉琛 湛江中心人民医院骨科（湛江 524037）【摘要】目的 观察骨巨细胞瘤患者手术治疗的疗效。方法 23例均手术治疗。其中肿瘤切除﹢碘酊、酒精局部灭活﹢骨水泥填塞术14例，肿瘤瘤段切除﹢人工金属假体置换术4例，截肢术2例，肿瘤切除﹢病灶清除术2例，肿瘤刮除﹢植骨术1例。结果 治愈20例，死亡3例。术后随访2年-7年5个月，平均3年6个月。结论 我们提倡GCT采用临床、x线和病理三结合的原则，临床疗效满意。对提高诊断和治疗有很大的价值。【关键词】骨巨细胞瘤 手术 疗效观察Clinical observation of operative treatment in giant cell tumor of bone YOU jian-ming , SHEN han-cen, LUO yu-chenDepartment of Orthopaedics,The Zhanjiang medical center【Abstract】Objective To observe the efficacy of operative treatment for patients with giant cell tumer (GCT) of bone. Methods 23 cases with GCT of bone were treated by operation. Among them, the tumor resection plus local devitalization with tincture iodine,alcohol,and filled by bone cement were in 14 cases. Segmental resection of bone tumor plus focal cleaning 2 cases, tumor curettage plus bone graft 1 case. Results 20 cases were cured. 3 cases died. Postoperative foll-up time was 2 years to 7 years and 5 months., average was 3 years and 6 months. Conclusion Through using combined methods of the clinic, x ray and pathology, it can improve the effects of diagnosis and treatment of GCT. If operative type of GCT can be selected correctly ,it is very important to influence the postoperative prognosis.【Key words】Giant cell tumor ; Operation; Observation of therapeutic effectiveness.骨巨细胞瘤是介乎于良性与恶性之间的较常见的肿瘤。我们从1984年5月1999年8月共收治23例骨巨细胞瘤患者，疗效良好。报道如下：临床资料1． 一般临床资料：本组23例，其中男16例，女7例。发病年龄14-62岁，平均28岁。好发部位：股骨下段9例，胫骨上段6例，桡骨远端3例，腓骨上端2例，股骨粗隆部1例，第5掌骨1例，跟骨1例。发病时间：病史4月-5年，平均1年。Jaffe 病理分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级14例，Ⅲ级4例。2． 手术治疗方法：肿瘤切除﹢碘酊、酒精局部灭活﹢骨水泥填塞术14例，肿瘤瘤段切除﹢人工金属假体置换术4例，截肢术2例，肿瘤切除﹢病灶清除术2例，肿瘤刮除﹢植骨术1例。3． 治疗结果：治愈20例，死亡3例。术后随访2年-7年5个月，平均3年6个月。讨论1．骨巨细胞瘤的诊断：作者同意GCT的诊断采用临床、x线和病理三结合的原则。骨巨细胞瘤的早期症状不明显，病灶已存在一定时间。最早出现的症状是局部隐痛。局部疼痛可以是持续性或间歇性。疼痛性质可以是隐痛、也可以是针刺样或刀割样疼痛。疼痛的加剧多在外伤后，休息后则稍缓解。甚至有的发生病理性骨折后才出现疼痛的。有的局部可扪及肿块，局部皮温升高，静脉怒张。 X线表现：X线检查能较早地作出骨巨细胞瘤的诊断。其特征有：骨组织出现溶骨性破坏，瘤组织本身没有成骨能力，无骨质增生。肿瘤为多囊性，蜂窝样或肥皂样的改变，尤其是长骨端偏于一侧的骨皮质变薄和扩大，是X线诊断骨巨细胞瘤的重要依据。 病理检查是骨巨细胞瘤确诊的重要手段。在细胞学方面，肿瘤的特征性成分为多核巨细胞和基质细胞。按Jaffe病理分类：Ⅰ级为良性，Ⅱ级介乎于良性与恶性之间，Ⅲ级为恶性。本组死亡3例，均为Jaffe病理Ⅲ级患者。1例右股骨下段巨大的肿瘤，针刺活检诊断为骨巨细胞瘤，因拒绝截肢手术，行局部刮除＋植骨术，术后９个月发现肺转移死亡。１例右胫骨上段骨巨细胞瘤Ⅲ级，行右股骨中、下段截肢术后４个多月，出现双肺转移死亡。１例为左腓骨上段骨巨细胞瘤Ⅱ级，侵犯软组织，行肿瘤切除＋病灶清除术后６个月，局部复发，第２次病理检查为Ⅲ级，行截肢手术，第２次手术后半年出现双肺转移死亡。所以，我们强调：早期诊断，早期治疗，才能提高治愈率，减少死亡率。首次手术做得彻底，才能减少复发与防止转移。２．治疗方法的选择：我们认为骨巨细胞瘤的治疗原则是早期诊断，早期治疗，依照病变的位置，肿瘤侵袭的程度与病理分级的不同而采取各异的治疗方法。其手术适应症是：病理诊断为Ⅰ－Ⅱ级骨巨细胞瘤，骨壳比较完整并残留一定厚度者应以局部肿瘤彻底刮除加灭活措施及填充骨腔为止。对于瘤体穿破皮质或软组织，病理分级为Ⅱ－Ⅲ级或Ⅲ级而不适于刮除灭活的骨巨细胞瘤，或手术复发者，可行瘤段切除人工金属置换术。本组用开大骨窗，病灶彻底刮除，碘酊、酒精局部灭活﹢骨水泥填塞的方法治疗１４例，术后最长随访时间为５年，最短时间为３年，无一例复发，近、中期疗效是满意的。此手术方法除了刮除病灶外主要是利用碘酊、酒精局部灭活，利用骨水泥拌成面团，约１０分钟进展到固化期，温度为９０－１０００，持续约５分钟后温度降低，可使残留于腔壁的肿瘤烧灼破坏，以防止或减少肿瘤复发。其手术简单，术后反应少，骨水泥有坚强有硬度有利于患者早期起床活动，关节功能不受影响。本组有４例为肿瘤切除﹢人工假体置换术的患者，其中为第五掌骨骨巨细胞瘤Ⅱ级患者，行肿瘤切除﹢人工假体植入术。术后随访７年，至今无复发，患肢功能好。２例为左股骨下段骨巨细胞瘤患者，瘤段切除＋人工金属假体置换术。术后随访５年，到今亦无复发，但患者只有６０－９００的屈膝功能。还有１例为右股骨粗隆部骨巨细胞瘤患者，在其他医院行肿瘤刮除﹢植骨后8个月复查X光片局部有新的破坏区，且外伤后致病理性骨折。采用肿瘤切除＋人工金属假体置换术后，随访3年6个月，至今无复发，右髋关节功能活动良好。所以，肿瘤切除＋人工金属假体置换术，使患者能避免截肢，保留肢体的长度，能保留关节的活动功能，疗效良好。肿瘤刮除﹢植骨术，术后复发率高。文献报道第一年复发率为29.1%,第五年复发率上升到54.1%,约有10%的骨巨细胞瘤转为恶性〔1〕.国内学者马庆军等对脊柱10例骨巨细胞瘤患者，采用了手术配合放疗或单纯放疗，长期随访，疗效满意。我们认为：瘤段切除＋人工金属假体置换术，疗效好。肿瘤刮除﹢碘酊、酒精局部灭活﹢骨水泥填塞术，疗效次之。肿瘤刮除﹢植骨术，术后复发率高。GCT的手术类型是影响术后复发的重要因素。３.骨巨细胞瘤的分级及预后:国内学者吕智等〔３〕采用改良的Ａｇ－ＮＯＲｓ染色技术和ＰＣＮＡ抗体标记对按Jaffe分级的４８例骨巨细胞瘤细胞核进行研究，以探求Jaffe分级方法是否反映骨巨细胞瘤的增生活性。结果显示随病理分级增高，基质细胞内的Ａｇ－ＮＯＲｓ颗粒数均值增加，PCNA阳性表达率有增高的趋势，经卡方检验差别有高度显著性（Ｐ﹤０．０１）。通过研究说明Jaffe三级病理分级方法尽管在临床上有时与骨巨细胞瘤的侵袭性不相一致，但在病理上仍反映了它的细胞增生活性。马兴等应用ＳＰ免疫组织化学法检测Cx43在骨巨细胞瘤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的表达阳性率分别为５７．１％，３８．９％，１５，１４。随着骨肿瘤恶性程度的增高，Cx43表达阳性率骨肿瘤发生及恶性进展的重要环节和生物学特征；另一方面，对间隙连接蛋白Cx43的研究，将为骨肿瘤的诊断、治疗和进一步的基础理论研究提供了新途径。虽然骨巨细胞瘤的生物学特性变化很大，很难预测。骨巨细胞瘤是一种可能存在着的原来组织良性或恶性倾向的肿瘤。但我们用临床、Ｘ线和病理三结合的方法进行诊断，如肿瘤级数低，病程长，局部肿瘤不侵犯软组织，没有并发病理性骨折，预后大多数是良好的，反之则差。我们认为，采用三结合的方法，有助于诊断和治疗的选择和预后的测定。参考文献：１．过邦辅，凌励立，葛宝丰，编著。上海：科学技术出版社。1985.133-134.２．马庆军，党耕町，蔡钦林，等。放射治疗在脊柱骨巨细胞瘤治疗中的价值。中华骨科杂志。1997.11:681-683.３．吕智，刘小丽，刘卓等骨巨细胞瘤Ａｇ－ＮＯＲｓ及PCNA的研究。中华骨科杂志，1996.11(11):703-706.

广东省湛江中心人民医院（2004中大研究生班）游剑明炎症与免疫是一个问题的两个方面。影响炎症免疫反应的药物是指对炎症免疫反应具有抑制、增强或调节作用的一类药物，又称抗炎免疫药，主要用于炎症免疫性疾病的治疗。非甾体抗炎免疫药主要用于一些炎症免疫性疾病的对症治疗。此类药包括羧酸类,烯酸类,磺酰丙胺类,其中羧酸类又包括水杨酸类,丙酸类,乙酸类,灭酸类;烯酸类包括昔康类和吡唑酮类等.根据其对环氧酶(Cyclooxygenase,COX),脂氧酶的作用强度分为COX抑制剂,COX/脂氧酶抑制药.根据其对COX-1和COX-2的作用的不同将其分为选择性COX-1抑制剂(如低剂量阿司匹林),非选择性COX-1抑制剂(如吲哚美辛,吡罗昔康,双氯芬酸等), 选择性COX-2抑制剂(如尼美舒利、美洛昔康等),高度选择性COX-2抑制剂(塞来昔布、罗非昔布等)。一,历史回顾1763年:Stone描述爆竹柳皮浸出液治疗发热和间日疟1860年:合成了水杨酸1899年:德国拜耳公司Hoffman合成了乙酰水杨酸1952年:保泰松问世,开始使用NSAIDs名称 1960年:吲哚乙酸类药物—吲哚美辛上市1971年:John Vane等发现NSAIDs抑制COX,使PGs产生减少.随后相继推出了丙酸类(布洛芬等),苯乙酸类(双氯芬酸),昔康类(吡罗昔康),不同剂型的开发也相继进行. 1991年:Herschman等用分子克隆技术证实了COX有两种同工酶1998年:根据COX理论研制的两个昔布类特异性COX-2抑制 剂相继诞生了 塞来昔布——辉瑞公司的西乐葆 。罗非昔布——默沙东公司的万络。2004年9月:因患者服用环氧化酶COX-2抑制剂万络导致心血管疾病,默沙东公司宣布在全球范围内撤回万络。二,作用机制和作用特征为抑制PG的生物合成,对抗PG的扩张血管,促进炎性介质渗出,产生痛觉过敏等作用,故具有抗炎,解热和镇痛作用. 该类药物治疗RA的临床药理学特征为:起效迅速,可减轻炎性肿胀,缓解疼痛和改善功能,但对炎性疾病过程本身几乎无作用,停药后不久可出现反跳,或症状的再现,不能使疾病真正缓解.(一)膜磷脂代谢途径(二) COX-1和COX-2的特性COX是一个位于细胞膜上的分子量为71kD的糖蛋白,它由两个不同的基因所编码,基因编码的产物分别为COX-1和COX-2;两者结构不同,氨基酸序列有60%的同源性;最近研究推测还存在其它的COX亚型,并猜想有7种COX同功酶存在,如COX-3可被对乙酰氨基酚选择性抑制(三)COX-1与COX-2的结构差异COX-1与COX-2都在通道一侧的120 位有一个极性较大,可与药物分子建立氢键结合的精氨酸残基. 在通道另一侧的523 位,COX-1是一个异亮氨酸残基,COX-2 则为缬氨酸残基.由于缬氨酸的分子小于异亮氨酸,因而在其旁留下了一点空隙,称为侧袋(side pocket) .具有某种特殊结构的药物分子可在此建立共价键结合.COX-2 的通道开口要比COX-1 稍宽一些,通道的末段比COX-1更具有柔性.(四)COX的具体作用机制 COX-1与COX-2都有一个发夹状( hairpin shaped) 结构,弯曲的顶端将两股连在一起,中间是一条狭长的憎水性通道.在催化PG合成时,底物花生四烯酸自通道口旁的磷脂膜上释放出来,随即被吸入通道内,在发夹状的顶部发生扭转,插入两个氧原子,抽去一个自由基,构成PG结构中的五碳环,并转化为PGG2 与PGH2.(五)NSAIDs对环氧酶(COX)的作用机制非特异性COX抑制剂对COX-1或COX-2的抑制作用都是瞬时发生的和可逆性的.特异性COX-2抑制剂对酶的抑制作用是逐渐发展的(约需15～30min才能充分作用),而且是不可逆的.NSAIDs对COX-1和COX-2作用的不同可能是其药理作用和不良反应不一致的原理.对COX-1的抑制作用越强,导致的不良反应就越大;而对COX-2的抑制作用越强,其抗炎,镇痛效果就越显著.将NSAIDs对COX-1和COX-2的选择性抑制作用强弱用IC50(COX-2/COX-1)的比值来表示比值越大,说明其对COX-1的选择性抑制作用越强,该药的不良反应越大;比值越小,说明该药对COX-2的选择性抑制作用越大,不良反应则较少.(六)NSAIDs对脂氧酶的影响当环氧酶通路抑制后, 脂氧酶通路将被加强,其产物白三烯等作用相应增加.三．临床应用1.解热作用.特点:降低发热者体温,对正常者无影响(与氯丙嗉不同.机理:抑制PG合成有关.(PG是致热物质)2.镇痛作用.中等度镇痛作用,临床主要用头痛,牙痛,肌肉痛,关节痛,痛经等,对剧痛及平滑肌绞痛无效.3.抗炎作用.PG既是致痛物质,又是致炎物质,这类药物通过抑制PG合成达到抗炎作用.4.对肿瘤的防治作用.5. 脑和Aizheimer病 (Alzheimer\"s disease,AD).6.防治心血管疾病.四．不良反应:1.胃肠道损伤.长期服用NSAIDs患者发生率为30-40%。 2.肾损害。 3.肝损害。 4.对血液系统的影响。 5.变态反应。 6.其他不良反应 :中枢神经系统症状。五．常用药物（一）阿司匹林(aspirin,乙酰水杨酸,acety1 salicylic acid )。药理作用及临床应用：1.解热镇痛及抗风湿。 常用剂量(0.5g)具有明显解热镇痛作用,也可与其他药物配成复方(APC,去痛片)用于头痛,牙痛,肌肉痛,神经痛,关节痛,痛经及感冒发热等.大剂量(3-5g)有明显消炎抗风湿,使急性风湿热患者退热,关节红,肿,痛缓解,血沉下降,主观感觉良好,是临床首选药之一. 2.抗血栓形成。 小剂量(50~100mg)阿司匹林可用于防止血栓形成(心梗,脑血栓)。机理:小剂量时使 TXA2 ↓(血小板),血管内皮 PGI2↑(抗聚集);大剂量时抑制血管内皮PG合成酶, PGI2↓(促聚集)。3.胆道蛔虫症。4. 缓解癌痛。 其药动学原理：口服后迅速自胃及小肠上部吸收,约2h达血药的高峰,易为酯酶水解成乙酸和仍具疗效的水杨酸盐,后者与血浆蛋白结合率为80%~90%,可分布到各组织和体液中.大部分在肝药酶催化下转变为葡萄糖醛酸结合物和水杨尿酸,经肾排泄.阿司匹林血浆t1/2仅20min,但其水解产物水杨酸盐在一般剂量时,按一级动力学代谢,血浆tl/2为3～5h;大剂量时,部分按零级动力学代谢,血浆t1/2可延长达5～30h.阿司匹林为弱酸性,当与碳酸氢钠同服时血药浓度降低,作用时间缩短.机体昼夜节律可明显影响本品药动学.早晨7时服药比晚7时服药疗效好. 其不良反应：⑴胃肠道反应 ；⑵凝血障碍；⑶过敏反应。少数患者可出现荨麻疹,皮肤粘膜过敏反应,罕见"阿司匹林哮喘"是由于抑制了环氧酶途径,使脂氧酶途径加强,白三烯生成过多所致.⑷水杨酸反应。剂量过大(5g/d)时,可出现头痛,眩晕,恶心,呕吐,耳鸣,听力减退,总称水杨酸反应,是水杨酸中毒的表现.应立即停药,静滴碳酸氢钠碱化尿液,加速排泄.⑸瑞夷(Reye)综合征。注意事项：胃,十二指肠溃疡病人慎用或不用本品,饮酒前后不可服用.严重肝损伤,低凝血酶原血症,维生素K缺乏等均需避免服用本品,手术前一周也应停药.孕妇临产前两周应予停药.糖皮质激素类可加速水杨酸盐酸的代谢,降低其血浆浓度,长期应用糖皮质激素的患者,停用皮质激素时,由于水杨酸盐积聚,出现中毒症状.耳鸣为本品的早期症状,若出现耳鸣,即应调整剂量.本品继续治疗2周以上,症状未见改善者,应选用其他药物.（二）萘普生(naproxen,甲氧萘丙酸,methoxypropiocin)1. 药理作用：本品抑制花生四烯酸代谢中的COX,减少PGs的合成,具有抗炎,解热,镇痛作用,并影响血小板的功能.其抗炎作用是阿司匹林的55倍,镇痛作用是阿司匹林的7倍,解热作用是阿司匹林的22倍.2. 临床应用。临床主要用于治疗RA,OA,强直性脊椎炎,各种类型的风湿性肌腱炎,肩关节炎等,疗效良好.对各种疾病引起的疼痛(如痛风,手术后疼痛及产后子宫瘤等)及发热也有良好的缓解作用.对于患有贫血,胃肠系统疾病及其他原因不能耐受阿司匹林,吲哚美辛等药的病人试用萘普生常获满意疗效.3.不良反应及注意事项。不良反应:胃肠道反应,中枢反应。 注意事项:对阿司匹林过敏者,妊娠后期,哺乳期的患者忌用本品.活动性胃及十二指肠病人慎用.与氧化铝,氢氧化铝等抗酸药合用可减低效力.本品与血清蛋白高度结合的药物合用,可能发生相互作用,故与华法林等抗凝药或口服降血糖药合用时应注意.心肌炎患者忌用.（三）吡罗昔康(promcam,炎痛喜康)1. 药理作用：吡罗昔康是一个苯丙噻嗪类的新型抗炎药,本品也是近年来国外报道的第一个长效抗风湿病药.具有甚强的解热,镇痛,抗炎和抗风湿作用.其抗炎作用与抑制PG合成有关;还可通过抑制白细胞凝聚及钙的移动起抗炎作用.2. 药动学：口服易吸收,血浆卸t1/2为45h.分布容积0.12～0.15L/kg(而老年健康志愿者的分布容积为0.3±0.16L/kg,略大于前者).一次服药后,可多次出现血药峰值,提示本品存在肠肝循环,作用迅速而持久,且不会在血中聚积.在老年关节炎患者中,无显著药动学变化.3. 临床应用及评价： 主要用于风湿性或类风湿性关节炎,20mg/次,1次/d.对急性痛风,腰肌劳损,肩周炎,原发性痛经也有一定疗效.4. 不良反应与注意事项：偶见头晕,浮肿,胃部不适,腹泻或便秘,粒细胞减少,再生障碍性贫血等,停药后一般可自行消失.长期应用可引起胃溃疡及大出血,故应注意血象及肝肾功能,大便色泽变化.必要时进行大便潜血试验,孕妇慎用.（四）美洛昔康(meloxicam)1. 药理作用：抗炎,解热,镇痛作用。 由于美洛昔康在软骨细胞培养基和软骨细胞群中对DNA合成,对Ⅱ型胶原的浓度和软骨蛋白多糖的合成无影响,因此,不影响软骨的形成或修复过程.这为OA的治疗提供了坚实的基础.美洛昔康在日剂量很低时即能抑制佐剂性关节炎引起的骨与软骨损伤.美洛昔康对豚鼠静注缓激肽引起的支气管痉挛有与剂量相关的缓解作用,对血小板刺激因子诱发的支气管痉挛在较低剂量时即有抑制作用.2. 临床应用.治疗RA;治疗OA; 治疗急性坐骨神经痛. 3. 不良反应： 其胃肠道和肾脏的不良反应的发生率均比传统的NSAIDs低。 4. 禁忌证： 近6个月内有消化道溃疡上呼吸道出血者禁用有消化道溃疡史者慎用.（五）NSAIDs的新进展：1．选择性COX－2抑制剂。⑴二芳基杂环类：塞来昔布（西乐葆）；罗非昔布（万络）； 帕瑞昔布：是第一个可以用于外科，手术止痛的注射用COX－2抑制剂。⑶伐地昔布：⑷JTE – 522：日本Tabacco公司研制开发的口腔消炎药,是一种高度选择性COX－2 抑制剂。⑸美洛昔康：⑹依托昔布：⑺Cox189 ：具有最强的COX-2选择性和相当短的半衰期（3-4小时）。2．一氧化氮释放型非甾体抗炎药：NO-阿司匹林、NO-萘普生等。3．选择性5－LOX/COX2双重抑制剂。L icofelone (LFL)。甲磺酸哒布非隆。参考文献：1．赵秀兰，黄民主编，临床药理学，广州:中山大学出版社，2003﹒8：209-217﹒2﹒崔健君，非甾体抗炎免疫药与“超级阿斯匹林"，实用医学杂志，2003﹒4：327-328﹒3﹒张铁源等，前列腺素与非甾体抗炎免疫药，J of Yanbian Medicll Colloge.1994.1:58-61.4.董振海等，非甾体抗炎镇痛药的研究和应用进展，中国医刊，2004.2:50.